事故调查组”严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故缘由分析、专家论证等多种方式来进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：

  经调查认定，大亚湾霞涌泸湾装饰工程有限公司“5·28”一般坍塌事故是一起因作业人员冒险违规作业导致墙体坍塌的生产安全责任事故。

  2022年7月11日，大亚湾区管委会组织召开霞涌片区供水保障及有关问题协调会议，并形成《霞涌片区供水保障及有关问题协议会会议签报》（区两委办呈批表G572）明确供水水源切换（鱿鱼湾水库切换为风田水库）后，由惠州大亚湾环境水务集团会同惠州大亚湾溢源净水有限公司，逐步优化供水管网；2023年3月3日大亚湾区管委会签发《大亚湾区霞涌供水公司处置协调会议签报》（两委办呈批表G101）明确霞涌片区供水业务暂由区水务集团无偿代管；2023年3月17日惠州大亚湾霞涌供水公司与惠州大亚湾环境水务集团有限公司签订《供水业务代管协议》，协议中明确由惠州大亚湾环境水务集团有限公司无偿代管霞涌片区供水业务；同日，惠州大亚湾环境水务集团有限公司与惠州大亚湾溢源净水有限公司签订《供水业务代管协议》，协议中明确惠州大亚湾溢源净水有限公司无偿代管霞涌片区供水业务，在代管期间无偿享有对所代管的设施设备使用、占用权。

  惠州大亚湾溢源净水有限公司（以下简称“溢源净水公司”），统一社会信用代码：967，成立日期：2005年11月4日，类型：有限责任公司（外商投资企业与内资合资），法定代表人：应*，注册资本：248612200元，住所：惠州大亚湾澳头黄鱼涌风田水库副坝，营业范围：自来水生产、销售；销售：五金交电、水暖器材；管道工程投资与营运，自来水管道安装、维护，管道工程建设项目咨询。

  2023年9月14日，溢源净水公司与惠州大亚湾泸湾装饰工程有限公司签订了《惠州大亚湾溢源净水有限公司2023-2024年度管网抢修劳务分包工程》，工程建设项目地点：大亚湾石化区、澳头片区及霞涌片区范围内公司所属管网抢修工程；项目承包的范围及内容：管网抢修、日常维护、因管网爆漏引起的改管工程、零星改管工程（工程金额在2万元以下的改管工程）和政府要求经公司领导同意需紧急加班实施或需多次停水分步实施的改管工程。正常施工的管网安装和涉及用户报装的工程劳务结算不在此项目承包范围内。工程有效期：2023年8月1日至2024年7月31日。

  惠州大亚湾泸湾装饰工程有限公司（以下简称“泸湾公司”），统一社会信用代码：609，成立日期：2016年1月11日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈*清，注册资本：10万元，住所：惠州大亚湾澳头大温坝菜园坊3号，营业范围：室内装饰工程；室内水电安装；劳务分包。

  经查看卫星照片，该砖墙修建时间2015年左右。对于事发墙体的外部遮蔽物为2019年根据区文明办的要求增设的，后期由霞涌街道办综合办督促社区来维护。见附图1。

  因建设施工围蔽需要，泰丰集团公司在泡泡海家园二期工程建设期间于2015年之前修建了北侧围蔽围墙，后因泡泡海家园二期工程停工，该围墙留存至今。

  1.熊*林，男，1972年5月生，52岁，四川省广安市人，身份证是******631X，惠州市益诚建设工程有限公司员工，供水管抢修组组长，负责霞涌片区自来水管网抢修工作。

  2.黄*全，男，1975年1月生，49岁，重庆市永川区人，身份证是******5495，惠州市广华川实业有限公司员工，供水管抢修组组长，负责石化区、澳头片区及霞涌片区供水管网抢修工作。

  惠州市益诚建设工程有限公司（以下简称“益诚公司”），法定代表人涂*林，统一社会信用代码：91441300MA52THE446,营业范围：一般项目：建筑材料销售；金属门窗工程项目施工；建设工程项目施工；建筑施工劳务；住宅室内装饰装修等。《建筑业企业资质证书》，资质等级：施工劳务不分等级。《安全生产许可证》编号：（粤）JZ安许证字〔2022〕090672，许可范围：建筑施工。有效期：2022年10月10日至2025年10月10日，发证单位广东省住房和城乡建设厅。

  惠州市广华川实业有限公司（以下简称“广华川公司”），法定代表人赵*珍，统一社会信用代码：67U，营业范围：室内装饰工程；市政设施建设工程；园林绿化工程；土石方工程；劳务建筑分包等。《建筑业企业资质证书》，资质等级：市政公用工程项目施工总承包二级，建筑装修装饰工程专业承包二级，发证单位广东省住房和城乡建设厅。《安全生产许可证》编号：（粤）JZ安许证字〔2022〕090064延，许可范围：建筑施工。有效期：2022年05月20日至2025年05月20日，发证单位广东省住房和城乡建设厅。

  经查，泸湾公司法定代表人陈*清（男，1973年1月出生，身份证是5105211973*******X，四川省泸县人）与广华川公司法定代表人赵*珍为丈夫妻子的关系，益诚公司法定代表人涂*林是赵*珍表弟；3家企业实际出资人均为陈*清，3家企业日常运作及人员安排均由陈*清统一管理、调配，人员工资结算、发放由陈*清、赵*珍负责。

  2024年5月27日溢源净水公司管理中心、管网部共同组织人员前往现场开展探管查漏工作，在探查至大亚湾霞涌东兴路新又一村大排档对面消防栓处时，发现消防栓阀门井被埋压有必要进行提升，溢源净水公司霞涌片区员工李*威遂自建工单派发给泸湾公司熊*林；28日霞光西路与霞景路交汇处事发点无工单派发，事故点与27日作业点非同一地点。

  2024年4月16日，溢源净水公司对霞涌片区进行阀门调试，发现东兴路至霞光西路区域存在用水量异常，于5月8日做测量水压排查但未发现异常位置，需进一步排查；2024年5月27日，溢源净水公司霞涌管理中心黄*文、李*威、董*权、蔡*阳、刘*慧5人和管网部刑*贤、王*荣等4人共同从霞涌街道东兴路至霞光西路进行探管，在探查至大亚湾霞涌东兴路新又一村大排档对面消防栓处时，发现消防栓阀门井被埋压有必要进行提升，李*威遂自建工单派发给泸湾公司，泸湾公司熊*林接单后到现场进行抢修作业；在霞光西路与霞景路交汇处探查过程中，溢源净水公司员工安排熊*林前往协助探管。

  5月28日7时30分许，泸湾公司员工黄*全与郭*云、杨*洁到达施工现场，与熊*林汇合后，郭*云与杨*洁前往掩埋消防井处维修，熊*林与黄*全开挖提升被掩埋阀门井点位。2024年5月28日8时35分许，郭*云及杨*洁维修好掩埋消防井点位后，前往东兴路至霞光西路（泡泡海）西南侧协助黄*全及熊*林二人，刚抵达时，开挖点位左侧横向围墙突发倒塌，黄*全及熊*林两人瞬间被倒塌墙体压倒。郭*云二人随即大声呼救，正好霞涌街道办综合执法队路过并拨打了119救援，随即抢救伤员，将熊*林救出后送往霞涌医院；霞涌专职消防队、区消防救援大队海陆站人员先后到达后，将黄*全救出后，送往惠州市中大惠亚医院进行抢救，2人经抢救无效死亡。

  事故发生后，现场工人郭*云、杨*洁立即施救并呼喊救援。经过的霞涌街道办综合执法队参与救援并拨打了119、120救援电线分许，熊*林被参与救援的执法车辆送抵霞涌社区卫生服务中心进行抢救，9时48分许，抢救无效死亡；9时11分许，中大惠亚医院医务人员到达现场后，将伤者黄*全送至中大惠亚医院进行抢救，12时22分许，抢救无效死亡。（二）政府及有关部门应急处置情况

  2024年6月17日已签订了和解协议书。6月19日2名当事人遗体均已火化，骨灰已被家属带回老家安葬，善后工作已处理完毕。（四）事故应急处置评估

  0.75米、宽0.55米、高1.37米），中国移动公司光缆交接箱旁边有一个中国联通公司的同类型箱体（箱体长0.75米、宽0.58米、高1.43米）。见附图3。（四）倒塌砖墙情况

  0.95米、宽0.24米、高度2.46米，墙体为水泥砖砌体结构，墙体下部坐落在土基上，无专门的墙体基础，与旁边围墙无拉结构造措施。未在有关部门报建，属“违反相关章程的建筑”。见附图3。（五）当事人被发现时位置

  人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失约为350万元。四、事故原因分析

  *林、黄*全违规进行供水管道维修开挖作业，在开挖探坑前未对坍塌墙体采取支护等安全措施，开挖掏空墙体底部周边土体导致墙体构造失衡，土基滑移墙体坍塌，砸压2名作业人员。（二）直接原因分析

  *林、黄*全开挖后土基滑移墙体失稳，导致墙体往西侧倒塌。2.致死原因分析

  *林入院诊断记录“患者因施工全套工艺流程中被墙体砸伤10分钟，由公安干警送院抢救，查体：呼叫无应答，大动脉搏动消失，血压测不出，左眼眉骨处见3处伤口，深达颅内，左胸部坍塌”，《居民死亡医学证明（推断）书》上的死亡原因为颅内出血、颅骨骨折。

  *全入院诊断记录“患者因工作时塌方砸伤致意识不清，查体：昏迷，面色、嘴唇发绀，呼之不应，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，直径约4mm，对光放射消失，生命体征测不出”，《居民死亡医学证明（推断）书》上的死亡原因为创伤性窒息。

  ）砖墙原尺寸为长约0.95米、宽0.24米、高度2.46米，计算砖墙体积=0.95×0.24×2.46=0.56m³。（2）根据《建筑结构荷载规范》（GB50009-2012）中《附录A常用材料和构件的自重》，参照普通砖自重取值18.0kN/m³。（3）计算砖墙重力=18.0kN/m³×0.56m³=10.08kN，根据G（重力）=m（质量）×g（重力加速度，g取9.8N/kg）,换算得：砖墙质量=砖墙重力÷重力加速度=10.08kN÷9.8N/kg=1028.57kg≈1t。（三）间接原因

  *林、黄*全安全意识淡薄，未佩戴安全防护用品，未辨识事发墙体是否有倒塌的安全风险。2.事发墙体下部坐落在土基上，无专门的墙体基础，与旁边围墙无拉结构造措施。

  3.泸湾公司未落实安全生产主体责任。对从业人员安全培训不足；未检查发现并制止作业人员的违章作业行为；未督促作业人员佩戴劳动防护用品。

  4.溢源净水公司安全生产管理不到位。对自来水抢维修第三方劳务人员安全培训和安全交底不到位；在开展自来水抢维修作业前无书面的安全和技术交底材料；未组织人员对自来水抢维修作业全程安全监护；未督促第三方劳务人员按规定佩戴劳动防护用品。

  [1]、第二十八条[2]、第四十一条第二款[3]、第四十五条[4]、《建设工程安全生产管理条例》第二十七条[5]的规定。（二）溢源净水公司安全生产管理不到位

  与自来水抢修第三方劳务公司签订专门的安全生产管理协议，未对自来水抢修第三方劳务公司的安全生产工作统一协调、管理，未督促检查第三方劳务公司的安全生产规章制度的建立情况、人员安全教育培训和劳动防护用品的发放情况；对自来水抢修第三方劳务人员安全培训和安全交底不到位，未组织并且开展对第三方劳务人员的安全培训教育，在开展自来水抢修作业前无书面的安全和技术交底材料；未组织人员对自来水抢维修作业全程安全监护；未督促第三方劳务人员按规定佩戴劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[6]、第四十一条第二款[7]、第四十五条[8]、第四十九条[9]、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条[10]、第二十七条[11]的规定。（三）惠州大亚湾环境水务集团有限公司在代管霞涌供水公司供水业务期间，未正确履行代管责任。

  *林、黄*全做必要的安全生产培训和教育违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[12]的规定。六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

  *林，安全意识淡薄，违规进行供水管道维修开挖作业，在开挖探坑前未对坍塌墙体采取支护等安全措施，未佩戴安全防护用品，开挖掏空墙体底部周边土体，导致墙体构造失衡土基滑移坍塌，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。2.

  *全，安全意识淡薄，违规进行供水管道维修开挖作业，在开挖探坑前未对坍塌墙体采取支护等安全措施，未佩戴安全防护用品，开挖掏空墙体底部周边土体，导致墙体构造失衡土基滑移坍塌，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。（二）建议公安机关作进一步调查处理人员（

  *清，泸湾公司法定代表人，未正确履行主要负责人安全生产职责，未建立完整并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；对员工长期违规施工行为，存在失察失管，对事故发生负有主要责任，由公安机关作进一步调查处理。2.

  *启，溢源净水公司公司总经理，履行安全生产管理职责不到位，未督促检查泸湾公司安全生产规章制度的建立情况、人员安全教育培训和劳动防护用品的发放情况；对员工未履行管理职责存在失察失管，对此事故发生负有主要责任，由公安机关作进一步调查处理。（三）给予行政处罚的单位和人员

  依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定[13]依法进行行政处罚。2.

  依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定依法进行行政处罚。3.

  *清，男，泸湾公司法定代表人，未正确履行主要负责人安全生产职责，对事故负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[14]规定依法进行行政处罚。5.

  *启，男，溢源净水公司总经理，履行安全生产管理职责不到位，应对此事故负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定依法进行行政处罚。6.

  *光，男，溢源净水公司副总经理，分管公司安全生产工作，履行安全管理职责不到位，未督促公司各部门、各片区严格落实公司安全生产管理制度，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[15]规定依法进行行政处罚。7.

  *全，男，溢源净水公司总经理助理，分管霞涌管理中心，未督促霞涌管理中心严格落实公司安全生产管理制度，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法进行行政处罚。8.

  *文，男，溢源净水公司霞涌管理中心副经理，未按公司安全生产管理制度对劳务人员来管理，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法进行行政处罚。9.

  *威，男，溢源净水公司霞涌管理中心外勤，未按公司安全生产管理制度对抢修作业进行全程监护，建议溢源净水公司按企业内部规定做处理。（四）建议给予党纪政务处分人员

  环境水务集团、溢源净水公司层层将霞涌街道自来水管网的日常管理职责进行发包，代管责任没有履行，也未监督承包单位落实安全生产职责。溢源净水公司将管网抢修工程发包给泸湾公司后，未对自来水抢修人员进行安全培训和安全交底，也未对未对工程实施情况做现场监护，不管不顾，将安全管理工作全部假手于承租方。

  泸湾公司、溢源净水公司企业安全生产主体责任不落实，日常安全生产管理混乱，安全生产培训教育、隐患排查、应急演练等安全生产管理和风险管控缺失；主要负责人、安全管理人员安全意识淡薄，未认真履行安全生产管理职责；一线操作人员不具备风险辨识能力，未对事发墙体采取支护等安全措施，仅凭经验违规作业。八、事故整改和防范措施

  5·28”坍塌事故教训，举一反三，进一步压实行业安全监管责任，认真分析供水公司在抢修管线时存在的薄弱环节和高风险点，开展区内供水公司供水管道维修涉及沟、槽、坑开挖等作业现场安全整治专项行动，督促企业强化供水管道维修作业现场安全管理，消除监管盲区、堵塞管理漏洞。（三）督促企业提升安全管理水平

  溢源净水公司、泸湾公司等企业作为安全生产主体责任单位，要严格遵守和执行安全生产法律和法规与技术标准，完善内部安全管理制度，确保各项制度和措施执行到位，切实压实安全生产主体责任；强化从业人员的安全教育培训，确保从业人员具备相应安全意识和操作技能、知悉并掌握施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施；规范供水管道维护作业现场管理，加强作业现场安全监护管理，及时制止纠正作业人员的违规冒险作业行为。

  [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十条 生产经营单位理应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不可以从事生产经营活动。

  [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

  生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

  建设工程施工前，实施工程单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术方面的要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

  [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

  生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

  [9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位理应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定时进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

  建设工程施工前，实施工程单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术方面的要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

  [12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

  [15] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关法律法规追究刑事责任。